Estudos Epidemiológicos

Caro(a) estudante, os coeficientes e as taxas nos ajudam a entender a ocorrência e a distribuição de doenças ou eventos numa população, e como com esses indicadores podemos comparar o que ocorre em diferentes comunidades. Em muitas situações, esses dados estão disponíveis, como os dados de vigilância. Em outros casos, para você poder responder a uma pergunta da sua investigação, é preciso desenhar um estudo para chegar aos coeficientes e entender o que está ocorrendo na população. De acordo com o que você está estudando, da pergunta do seu estudo será possível definir o tipo de estudo, o desenho de pesquisa epidemiológica.

Os estudos podem ser classificados em duas grandes categorias: observacionais ou experimentais. Nos observacionais, o pesquisador não intervém ou controla a exposição dos participantes. Nos estudos experimentais, o investigador tem algum tipo de intervenção ou controle sobre a condição de exposição dos investigados.

Estudos Observacionais

Os estudos observacionais, em si, são divididos em descritivos e analíticos. Os estudos descritivos investigam o padrão de ocorrência de doenças de acordo com características populacionais, por exemplo idade, sexo; do lugar, por exemplo distribuição segundo regiões; e do tempo, por exemplo variações segundo intervalos temporais). Um exemplo de estudo descritivo é o estudo de caso. Como a epidemiologia estuda populações, dificilmente você verá um estudo de caso epidemiológico. Já os estudos analíticos investigam a associação entre fatores de risco de um agravo à saúde (variáveis independentes) e o agravo à saúde (variável dependente). Os exemplos são os estudos transversal, caso-controle, de coorte, ensaio clínico e ecológico.

Os estudos descritivos caracterizam morbidade ou mortalidade em populações segundo pessoa, tempo e lugar, mas não envolvem uma hipótese pré-definida. Não têm o objetivo de testar hipótese e foca em descrever o que é observado. Apesar desse tipo de estudo apenas fazer a descrição de um evento ou condição, é importante por sua utilidade e importância descritos a seguir:

• Pode usar dados secundários, ou seja, não precisa que os dados sejam originais (ex.: dados coletados pelas vigilâncias), o que pode tornar mais fácil desenvolver o estudo.
• É muito útil para gerar hipóteses, geralmente precedendo os estudos analíticos.
• É útil para mostrar tendências históricas e como o estudo da mortalidade infantil nas últimas décadas.
• É importante para profissionais de saúde por fornecer uma caracterização da população suscetível, o que pode contribuir no planejamento e alocação de serviços de saúde na comunidade.

Estudo Descritivos

Os tipos de estudos descritivos mais comuns são: relato de caso, série de casos, estudos transversais ou descritivos (estudo de prevalência). Não vamos descrever o estudo de casos e a série de casos, pois são feitos com apenas um indivíduo ou grupo de indivíduos e a epidemiologia estuda populações. Os estudos transversais serão discutidos nos estudos analíticos, pois esses estudos podem ser realizados com o objetivo de apenas descrever o que foi observado. Dessa forma, é um estudo descritivo, mas também pode ser desenhado para testar hipótese. Por isso, descreveremos esse estudo junto com os analíticos.

Estudos Analíticos

Os estudos analíticos são desenhados para testar hipóteses (uma questão científica), que foram previamente definidas no estudo (no projeto de pesquisa). As hipóteses são relacionadas à associação entre uma exposição de interesse e um desfecho específico. Em outras palavras, estão relacionadas a uma suposta causa e um dado efeito, habitualmente referido como “entre a exposição e a doença”. Geralmente, os estudos analíticos são desenvolvidos numa segunda fase do estudo, após um estudo descritivo que gerou hipóteses.

Há diversos tipos de estudos analíticos, os quais se distinguem a partir da origem das observações, ou seja, se parte da causa ou do efeito. O início do estudo pode partir da causa (exposição) e seguir para verificar a ocorrência de doença (efeito). Outro ponto é o início a partir da doença (efeito) e depois estudar, retrospectivamente, os possíveis fatores causais (exposição). Em ambos os pontos de partida, serão formados dois grupos: os expostos e não expostos, quando se inicia pela exposição, e doentes e não doentes, quando se inicia pela doença. Esse é um diferencial dos estudos analíticos comparados com o descritivo, a inclusão de um grupo-controle. Há ainda uma terceira alternativa, quando a causa (exposição) e a doença (efeito) são estudadas ao mesmo tempo. Nesse caso, os grupos serão formados na fase de análise do estudo, os expostos e não expostos e os doentes e não doentes.

Estudo de Coorte

Os estudos de coorte partem da causa (exposição) para o efeito (doença). Os grupos em estudo são classificados em expostos e não expostos. Os indivíduos, então, são seguidos longitudinalmente para o futuro para determinar se a taxa de desenvolvimento do efeito (doença) é significantemente mais alta no grupo de expostos comparado com o grupo de não expostos. Esse tipo de estudo, dependendo do efeito em estudo, pode ser demorado, durando anos. Veja o esquema a seguir:

Um exemplo clássico desse tipo de estudo é o Framingham heart study (estudo de coração de Framingham). É um estudo de mais de 30 anos, o qual foi iniciado em 1948 e inicialmente pretendia estudar os fatores associados à doença cardiovascular. Foi escolhida uma amostra representativa de 5.200 homens residentes na cidade de Framingham, Massachusetts. Eles foram acompanhados ao longo dos anos, com avaliação bianual, bem como o registro de todas as visitas hospitalares. Esse estudo contribuiu com o entendimento dos fatores que predispõem indivíduos à doença cardiovascular, como hipertensão, diabetes e fumo.

Esse tipo de estudo também é chamado de estudo de coorte prospectivo. Nem sempre é possível fazer um acompanhamento tão longo, pois são necessárias grandes quantidades de recursos financeiros e humanos. Além disso, em algumas situações é preciso se obter uma resposta rápida para uma demanda da população. Nesse caso, um estudo de coorte pode ser conduzido, porém inicialmente é selecionada a população antes que qualquer membro seja exposto ou a exposição seja identificada. Essa população geralmente é definida pela moradia, por exemplo: moradores da comunidade X. Após essa seleção, fazem-se as entrevistas com perguntas sobre exposição, fatores de risco, doença, e coletam-se amostras de sangue se necessário. A partir do resultado dessas informações, a população é dividida em grupo de expostos e não expostos (possuem a característica ou não). Esse estudo é chamado de estudo de coorte retrospectivo.

As análises estatísticas são realizadas da mesma forma que o prospectivo, comparando expostos com os não expostos. No coorte retrospectivo, avalia-se a exposição ocorrida no passado e se há doença no presente, e no prospectivo se avalia a exposição no momento atual e se acompanha para avaliar a doença no futuro. Dois pontos importantes a lembrar é que o estudo inicia com uma população definida e que a investigação é conduzida dividindo-se em expostos e não expostos. O estudo retrospectivo não se inicia com doentes e não doentes.

Caso-controle

Os estudos de caso-controle se caracterizam por iniciar classificando os indivíduos do estudo quanto à presença da doença (condição). Os indivíduos com a doença (caso) sob estudo são comparados com um grupo de indivíduos sem a doença (controle).

Os casos e controles são investigados para a exposição de interesse. Vale ressaltar que apenas os casos novos são incluídos e a exposição deve ter ocorrido no passado, pois só dessa forma é possível fazer uma associação entre exposição e doença.

Veja, na figura a seguir, um desenho esquemático do estudo caso-controle. No exemplo da figura, o estudo é sobre população com e sem hipertensão arterial sistêmica (HAS).

Quando há uma associação positiva entre exposição e doença, conclui-se que a proporção de casos com exposição é significantemente maior que a proporção de controle com a exposição. Geralmente, quando se projeta um estudo caso-controle, se quer testar se há uma possível relação entre uma determinada exposição e a doença de interesse. No entanto, em determinadas situações, em um surto de uma doença em que não se sabe a causa, o caso-controle é realizado para testar diversas exposições, é o caso-controle chamado de exploratório, no qual não há hipótese prévia.

Veja o exemplo hipotético de estudo em que o pesquisador quer testar a hipótese de que a mãe exposta a vírus da rubéola aumenta o risco do recém-nascido apresentar catarata. Para testar essa hipótese, foram selecionadas 30 crianças que apresentaram catarata ao nascer (casos). O grupo de comparação foram 60 crianças que nasceram sem presença de catarata no mesmo hospital. As mães foram pesquisadas sobre a exposição para rubéola na gravidez. A análise de dados revelou que a prevalência de história de exposição entre os casos foi maior entre os casos (crianças com catarata) quando comparados com os controles (crianças sem catarata).

Estudo Transversal

Nesse tipo de estudo, ao contrário dos estudos anteriores, a causa (exposição) e o efeito (doença) são avaliados ao mesmo tempo. O início do estudo é realizado com a seleção da população de estudo, que pode ser feita por uma amostra representativa. O critério para escolha dessa população não é a situação de doença ou exposição, mas a época escolhida pelo pesquisador para iniciar a pesquisa.

Após a coleta de dados, no momento da análise serão definidos os grupos expostos e não expostos que estão doente e não doentes. Esse tipo de estudo pode responder às seguintes perguntas científicas:

1. Quais são as frequências do fator de risco da doença?
2. A exposição ao fator de risco e à doença estão associados?

O estudo transversal é capaz de produzir informações sobre a prevalência da doença, da exposição, enfim, sobre a situação de saúde de uma população em específico período de tempo.

O estudo transversal pode ser realizado para detectar a frequência da doença, ou situação de saúde de uma população e não incluir a pesquisa de fatores de risco. Nesse caso, o estudo é transversal descritivo e não analítico, pois não compara grupos.

Apesar do principal problema desse estudo, que é a relação temporal entre causa e efeito, pois são coletadas simultaneamente, trata-se de um estudo relativamente rápido e barato, que pode subsidiar planejadores de saúde, visto que pode mostrar um retrato da situação de saúde de uma população num específico período de tempo. Além disso, os achados podem ser mais representativos da população-alvo que outros estudos, pois é mais fácil implementar uma amostra probabilística (usar amostragem).

Estudo Ecológico

O estudo ecológico difere de todos os estudos citados anteriormente pela sua unidade de análise. Nos estudos citados, a unidade de análise é o indivíduo e sua relação com exposição. No ecológico, a unidade de análise é o grupo, composto por agregados, conglomerados, estatísticos ou comunitários.

Geralmente, a unidade ecológica usada é uma área geográfica ou um específico período de tempo. O desenho de um estudo ecológico inicia-se com:

1. Estabelecimento da hipótese: o consumo de sal é associado com morte por acidente vascular cerebral (AVC)?
2. As unidades ecológicas são definidas: estados do Brasil.
3. Sumário das informações sobre a exposição e o efeito (doença): consumo per capita de sal por estado e taxas de mortalidade por AVC por estado.
4. Plotar os dados de cada unidade ecológica num gráfico: no eixo X, o consumo per capita de sal, e no eixo Y a taxa de mortalidade por AVC.
5. Determinar se existe a relação levantada na hipótese: os estados com maior consumo de sal possuem maior taxa de mortalidade por AVC?

Os estudos ecológicos são usados para testar hipóteses de forma mais rápida e mais barata, visto que geralmente são utilizados dados secundários. A partir desses resultados, estudos mais sofisticados podem ser conduzidos para aprofundar a questão. Apesar dessas vantagens, é preciso ter cuidado com os resultados desses estudos, os quais indicam associações encontradas na comparação para população e que não podem ser inferidas para o indivíduo, pois, mesmo que os dados sejam consistentemente constatados, não necessariamente significa que ocorra a mesma associação no nível individual.

Estudo Experimental

Os estudos experimentais são estudos analíticos, pois são desenhados para testar hipóteses entre uma específica exposição e um efeito (doença). A principal diferença entre esse tipo de estudo e os descritos anteriormente é que o investigador de um estudo experimental tem controle sobre as condições do estudo. Isso quer dizer que determina quem será exposto e quem não será exposto. A exposição, nesse caso, significa a intervenção realizada pelo investigador.

Esses estudos são frequentemente usados na clínica, mas é bem menos usado do que os observacionais devido às limitações que envolvem as questões éticas, as quais discutiremos mais adiante. Esses estudos podem ser divididos em dois tipos: o ensaio clínico randomizado e o ensaio comunitário. Esses são os principais, mas, além desses, podem ser identificados outros tipos de estudos experimentais. Além do ensaio clínico randomizado, há dois outros tipos de estudo experimental: o estudo experimental controlado, mas não randomizado, o que equivale a uma coorte com um grupo interno de controle, sem as características equivalentes ao grupo de experimento, o que pode levar a problemas na interpretação. Um outro tipo é estudo experimental não controlado, no qual uma série de casos é tratada igualmente sem um grupo de controle formado ao mesmo tempo.

Ensaio Clínico Randomizado

O ensaio clínico randomizado também é conhecido como ensaio clínico. Esse estudo é um dos mais usados na clínica, mas também pode ser empregado na epidemiologia geral, por isso o termo mais adequado seria ensaio controlado randomizado. Veja os passos para o desenvolvimento desse estudo:

• Primeiro, deve-se estabelecer a população de referência. Essa é a população que o pesquisador espera generalizar seus resultados. Por exemplo, num ensaio clínico para testar a eficácia de uma nova vacina para crianças com menos de cinco anos de idade, a população de referência serão crianças com menos de cinco anos de idade.
• Segundo, a população que irá participar do estudo será definida. No estudo da vacina, pode-se escolher, por exemplo, crianças com menos de 5 anos de idade que frequentam o ambulatório de pediatria do Hospital A. Depois do convite para participar do estudo ser feito aos responsáveis, serão incluídos no estudo aqueles que aceitaram e possuem os critérios de elegibilidade para participar dele (esses critérios variam e podem ser algo como estar saudável, nunca ter sido acometido pela doença e não ser alérgico a componentes da vacina, entre outros).
• Terceiro, os participantes serão randomizados em dois grupos: um grupo do experimento e um grupo de controle. O grupo de controle receberá um placebo e o do experimento a nova vacina.

Os ensaios clínicos randomizados ainda podem ser subdivididos em ensaios preventivos, ensaio de intervenção e ensaio terapêutico. Essa classificação é relacionada com a fase da doença (efeito) em que se faz o experimento, se na fase antes de ocorrer o efeito (prevenção), no período pré-sintomático da doença (intervenção) ou no período em que a doença já está estabelecida com o objetivo de testar a cura ou a melhora na qualidade de vida.

Veja no esquema a seguir o desenho de um estudo clássico de ensaio clínico randomizado.

Ensaio Comunitário

Os ensaios comunitários diferem do ensaio clínico randomizado por duas razões: primeiro, nem sempre há randomização, o que o torna tecnicamente um estudo quase experimental, pois não envolve randomização para experimento e o controle do pesquisador não é total sobre a divisão dos grupos e o período da intervenção. Outra diferença é a unidade de análise, que é o grupo e não o indivíduo.

O primeiro passo para o desenvolvimento de um ensaio comunitário é a seleção da comunidade participante, que pode ser bairro, vilas, cidade ou qualquer outro aglomerado de indivíduos. Em seguida, realiza-se a coleta de dados de base sobre o efeito (doença, condição) em estudo referente às comunidades selecionadas. Realiza-se então a definição da comunidade que receberá a intervenção. O passo seguinte é o acompanhamento da comunidade para análise do efeito (resultado final do estudo) e avaliação.

Num ensaio para avaliar o uso de flúor na água do sistema de abastecimento de água e a incidência da cárie em crianças, foram escolhidas duas comunidades, que possuíam sistemas de abastecimento diferentes, e em uma delas foi adicionado o flúor à água de consumo. Após um período de seguimento, realizou-se a análise comparando a incidência de cárie nas duas comunidades.