Vigilância Epidemiológica

A vigilância epidemiológica identifica, rapidamente, o número de casos ocorridos de determinada doença (por exemplo, hipertensão arterial sistêmica), em um curto período de tempo, assim como variações regionais do número das doenças. Mudanças na incidência das doenças não são nítidas ao ponto de serem identificadas sem acompanhamento contínuo de seu comportamento. A vigilância epidemiológica objetiva prever a ocorrência de doenças, mas também de diversos outros agravos, geralmente considerados prioritários, suas tendências e seus fatores de risco. Esse tipo de vigilância planeja, executa e avalia medidas de prevenção e de controle (JEKEL; ELMORE; KATZ, 2005).

O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica é um subsistema do Sistema Único de Saúde (SUS), baseado na informação-decisão-controle de agravos específicos e doenças. Dentre seus principais objetivos destacam-se: elaborar, recomendar e avaliar medidas de controle e de planejamento (ALEXANDRE, 2012).

A vigilância epidemiológica coleta, consolida, investiga, interpreta e analisa dados epidemiológicos, além de recomendar e adotar medidas de controle e avaliação do sistema de vigilância epidemiológica, retroalimentação e divulgação de informações.

Coleta e Consolidação de Dados

Em todos os níveis atuantes do sistema de saúde ocorrem as atividades de coleta e consolidação de dados. A força e o valor da informação dependerão da qualidade e da fidedignidade da geração e coleta dos dados, assim como da sua representatividade em relação ao existente problema. Ressalta-se que o sistema de vigilância epidemiológica trabalha com diversos tipos de dados. A base é a notificação de casos suspeitos e/ou confirmados de doenças, objetos de notificação compulsória. Porém, podem ser utilizados dados de mortalidade, ou coletados em prontuários médicos.

Notificação Compulsória

Em grupos populacionais, os serviços de saúde devem identificar a ocorrência de sinais e sintomas que possam sugerir uma doença desconhecida ou agravo à saúde, o comportamento não comum de uma doença definida, assim como os casos emergentes de doenças. A detecção precoce desses fenômenos é extremamente fundamental a fim de desencadear ações para solucioná-los (ALEXANDRE, 2012).

Há, pelo menos, quatro situações em que as notificações são úteis:

• para a investigação que beneficie o paciente assim como toda a comunidade, em relação às evidências que podem ser encontradas no local e das medidas de controle implementadas;
• quando da investigação dos casos, averiguar as falhas nas medidas de controle adotadas;
• junto aos dados de outras fontes, fornecer elementos que possam compor indicadores que reflitam o quadro epidemiológico da doença na coletividade;
• na avaliação do impacto das medidas de controle. Nesse caso, os profissionais de saúde devem ser estimulados a notificar oportunamente, assegurando que as medidas de controle sejam adotadas com efetividade e prontidão. Por exemplo, há a necessidade de se notificar a suspeita da doença, sem que precise aguardar a confirmação do caso. Isso implica perda da oportunidade de adotar as medidas de prevenção e controle indicadas.

Vale lembrar que a notificação carece de ser feita em total sigilo, e não pode ser divulgada fora do ambiente médico-sanitário, principalmente no caso em que a comunidade esteja em risco. Deve ser respeitado o direito de anonimato dos cidadãos. Se não forem registrados casos de doenças notificáveis no decorrer do período, deve-se proceder à uma notificação negativa.

O que vem a ser a notificação negativa? Pode ser considerada uma notificação da não ocorrência de doenças, uma notificação compulsória na área de abrangência da unidade de saúde. A notificação negativa demonstra que os profissionais de saúde e o sistema de vigilância estão alertas para a ocorrência de tais eventos. Os critérios para seleção de agravos e doenças prioritários à vigilância epidemiológica estão listados à seguir:

• o potencial de disseminação se expressa pela transmissibilidade da doença, pela possível disseminação por vetores, assim como por demais fontes de infecção, o que coloca sob risco outras coletividades e indivíduos;
• a magnitude se traduz pela prevalência, incidência, anos potenciais de vida perdidos e mortalidade;
• A vulnerabilidade está vinculada à específicos instrumentos de controle e de prevenção, que permitem a concreta atuação efetiva dos serviços de saúde em coletividades ou indivíduos;
• a transcendência está relacionada ao conjunto de características que são apresentadas por agravos e doenças, conforme a respectiva especificidade epidemiológica e clínica. Destaca-se, aqui, a severidade, que pode ser medida por taxas de hospitalizações, letalidade e sequelas; a relevância social, definida pelo valor que a sociedade imputa à ocorrência do evento, seja por medo, indignação e estigmatização dos doentes; relevância econômica, que engloba situações de saúde que afetam o desenvolvimento econômico, geralmente, por restrições comerciais, absenteísmo ao trabalho, perdas de vidas, custo de diagnóstico e de tratamento.

Além desses quatro critérios citados, ainda podem ser relacionados os descritos a seguir:

• regulamento sanitário internacional (RSI), que representa um instrumento de acordo entre países, e objetiva controlar e prevenir a propagação de doenças. O RSI tem como princípio a resposta às emergências em saúde, e o fortalecimento da capacidade de vigilância, considerando a avaliação do risco em saúde pública. São, portanto, estabelecidos quatro critérios que definem um evento como emergência em saúde pública e de relevância internacional: evento inesperado ou raro; gravidade e repercussão em saúde pública; risco de imposição de restrição a viagens ou comércio; risco de propagação internacional. Conforme o RSI, cada país deve estabelecer um Centro Nacional de Enlace (CNE), que terá a finalidade de garantir um intercâmbio de informações relevantes e ágeis entre a OMS e os demais países. No Brasil, o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde é a referência para o RSI;
• compromissos internacionais se relacionam a acordos firmados entre países pertencentes a OMS, e que visam à adoção de esforços conjuntos para o alcance de metas continentais – ou até mundiais – de eliminação, controle, ou erradicação de algumas doenças;
• epidemias, surtos e agravos inusitados devem ser investigados e notificados, imediatamente, aos níveis hierárquicos superiores. Essa notificação deve ser feita pelo meio mais rápido de comunicação disponível. É estabelecida, pelo Ministério da Saúde, a listagem das doenças de notificação compulsória em nível nacional. A listagem sempre é atualizada quando a situação epidemiológica exigir. Municípios e estados podem adicionar outras patologias de interesse regional ou local à lista, desde que a necessidade seja justificada e sejam definidos os mecanismos operacionais correspondentes.

Um grande exemplo atual de epidemia e que tem sido notificada diariamente é a da dengue (Figura 1).

A seguir, o conceito de eliminação, controle e erradicação:

• eliminação, também chamada erradicação regional, é conceituada como a suspensão, em ampla região geográfica ou jurisdição geopolítica, da transmissão de determinada infecção;
• erradicação pressupõe a completa ausência de risco de reintrodução da doença, o que pode permitir a suspensão, ou toda a medida de controle ou prevenção. Pode ser considerada a cessação de toda a transmissão da infecção, pela extinção artificial da espécie do agente em questão no planeta;
• controle é aplicado a algumas doenças e a doenças transmissíveis. Implica programas ou operações desenvolvidos, que tenham como objetivo reduzir sua prevalência e/ou incidência em níveis muito baixos.

Está em vigor, atualmente, a Portaria número 104, de 25 de janeiro de 2011, que define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no RSI, os agravos e os eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional, a relação de doenças e estabelece critérios, fluxo, atribuições e responsabilidades aos profissionais e serviços de saúde (BRASIL, 2011).

Fontes de Dados Utilizados pela Vigilância Epidemiológica

São utilizadas algumas fontes de dados pela vigilância epidemiológica, tais como:

• os dados demográficos, ambientais e socioeconômicos quantificam a população e as suas características. Dentre esses dados, tem-se o número de habitantes, a área de residência, a faixa etária, as condições de saneamento, os fatores, ecológicos, climáticos, culturais e habitacionais, e podem ser obtidos com base em registros de cartórios, dos dados censitários e de estimativas por amostragem;
• os dados de morbidade descrevem os agravos, identificam tendências, causas, e comportamento com base em diversas características (idade, sexo, profissão, escolaridade, dentre outros). Os dados de morbidade são obtidos por meio de formulários próprios, como os do Sinan, além de outros provenientes dos serviços de saúde de todos os níveis de complexidade, de escolas, laboratórios e de outras instituições;
• os dados de mortalidade podem ser obtidos por meio das declarações de óbito, o que permite o estudo da avaliação do risco de morte por determinadas causas, das causas de morte e também expectativa de vida. O Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) é constituído de uma fonte privilegiada desses dados. Os dados de mortalidade também podem ser obtidos pelo Sinan, por intermédio de investigações epidemiológicas; no SIH, em estatísticas hospitalares e também por inquéritos especiais.

• Os dados de ações de controle de doenças e de serviços de saúde podem ser obtidos na execução e operacionalização de medidas de controle, o que inclui, por exemplo, número de doses de vacinas aplicadas, índice de infestação predial, percentual de residências visitadas, dentre outros. Esses dados são provenientes dos serviços de saúde e de órgãos que fornecem informações de interesse para a vigilância epidemiológica.
• Os dados de laboratório são locais de confirmação de diagnóstico. Os laboratórios são constituídos de valiosos recursos, que podem detectar doenças que estão sujeitas à notificação. A participação dos laboratórios deve, sim, ser estimulada, já que servem como fonte de vigilância laboratorial e notificação, e as doenças que não foram detectadas pelo sistema formal de notificação, muitas vezes, podem sê-lo, mediante o recebimento de notificação de resultados laboratoriais e de amostras. Os exames de sangue são os mais utilizados para esse fim (Figura 2).

• Os dados de uso de produtos biológicos, farmacológicos, químicos (intoxicações exógenas): complementam as informações já conhecidas acerca da morbidade. A coleta de dados pode ocorrer por meio de medicamentos, vacinas, soros, agrotóxicos. Podem ser buscadas informações sobre a aquisição do produto, sua utilização ou distribuição pela população.
• Os rumores vindos da comunidade, notícias de jornais e outros meios de comunicação: esses são os primeiros a serem cientificados, e também alertam as autoridades sanitárias acerca de possível ocorrência de epidemias. As notícias de jornais, televisão (Figura 3) e rádio devem ser consideradas pelos profissionais de saúde, pois, caso investigadas, são valiosas para a identificação de problemas.

Vigilância Ambiental

A vigilância ambiental é um campo de conhecimento relativamente novo, que trata da análise e compreensão dos condicionantes ambientais que podem afetar a saúde humana. Emprega, como fundamental ferramenta, o georreferenciamento de dados. Georreferenciamento é um processo usado para referenciar registros tabulares a um lugar da superfície da Terra ou unidade territorial. Essa unidade territorial pode ser um município, bairro ou localidade específica, e possibilita a elaboração de mapas de risco, capazes de auxiliar a tomada de decisão nas diversas instâncias do SUS.

O Subsistema Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental (SINVSA) engloba um conjunto de ações e serviços prestados por entidades e órgãos públicos e privados, que possuem relação com a vigilância em saúde ambiental, sempre visando ao conhecimento e à prevenção ou detecção de qualquer mudança nos fatores condicionantes e determinantes do meio ambiente, e que interferem na saúde da população. O objetivo é recomendar e adotar medidas de prevenção e controle dos fatores de riscos relacionados às doenças, promoção da saúde ambiental e outros agravos à saúde, em especial, a água para o consumo, o solo e o ar; desastres naturais contaminantes ambientais e substâncias químicas; acidentes com produtos perigosos; ambiente de trabalho e fatores físicos.

A Vigilância Ambiental em Saúde deverá dispor de específicas informações de outros sistemas, como o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado (SISSOLO), assim como o Sistema de Informação de Vigilância em Saúde Relacionado à Qualidade da Água de Consumo Humano (SISAGUA).