Investigação Etiológica e Causalidade

Desde a Antiguidade, a humanidade esteve interessada na pesquisa das causas, ou seja, em compreender aquilo que faz com que uma coisa exista, que determina um acontecimento, a origem, o vínculo que correlaciona fenômenos e faz com que um ou vários deles apareçam como condição da existência de outro.

Por exemplo, observe a figura a seguir. Será que quanto maior o número de bombeiros, maior é a magnitude do fogo a ser apagado? Existe esta associação? A maior quantidade de bombeiros é a causa da magnitude do fogo? Ou é o contrário?

Será que é porque o galo canta que o sol nasce? Ou é o contrário? Parece algo simples e lógico, mas muitas pessoas não pensam nessas associações.

Causa pode ser definida como qualquer evento, característica ou condição que desempenhe essencial função essencial na ocorrência da doença. Já causalidade é um conceito subjetivo e relativo e subjetivo, pois efeito de uma causa é sempre relativo a uma outra causa.

Por exemplo, a expressão “A é a causadora de B” significa que A é a causadora de B relativamente a alguma outra causa que, frequentemente, se refere à condição “não A”. Ao se falar que tabagismo causa câncer de pulmão, primeiro é necessário especificar a causa alternativa, que, por exemplo, pode ser  tabagismo recente ou não tabagismo.

Veja outro exemplo na figura a seguir.

Muitas pessoas que possuem os dentes amarelados possuem também câncro de pulmão. Será que dentes amarelados causam câncro de pulmão, ou vice-versa? Não. Precisamos pensar na causa relativa. Pessoas que fumam muito ou possuem histórico de tabagismo podem desenvolver câncer de pulmão e, também provavelmente, possuem os dentes amarelados.

As relações de causa e efeito entre fenômenos são características do estudo da causalidade. Um dos tipos de determinismo que é observado em pesquisas é a causalidade. Podemos definir determinismo como relação existente entre os fenômenos. Desde os seus primórdios, a investigação dos agentes etiológicos das doenças sempre foi um objetivo prioritário da epidemiologia. No final do século XIX até meados do século XX, iniciou um grande enfoque às doenças infectocontagiosas, tendo em vista a evolução da microbiologia e a grande prevalência de doenças infecciosas no mundo.

Foi adotada, inicialmente, uma abordagem unicausal para o processo de adoecimento, ou seja, um agente etiológico acompanhava toda doença e, uma vez identificado, poderia ser combatido. Essa abordagem solucionou vários problemas de saúde pública não infecciosas, como é o caso do “bócio endêmico”, que foi praticamente eliminado pela iodação do sal de cozinha.

A abordagem unicausal, com a evolução do conhecimento científico, não foi capaz de explicar as causas de várias doenças, surgindo, assim, a abordagem multicausal para a investigação dos agentes etiológicos.

Leavell e Clark, em 1958 (ALEXANDRE, 2012), formularam a tríade ecológica que define o modelo de causalidade das doenças a partir das relações entre agente, hospedeiro e meio ambiente. De acordo com a teoria da causalidade, o processo saúde-doença é o conjunto de relações e variáveis que produz e condiciona o estado de saúde e doença de uma população, sendo que essa determinação se modifica de acordo com o processo histórico da humanidade e o desenvolvimento científico.

Outros modelos explicativos da ocorrência de doenças incluem a rede de causas e o modelo sistêmico. O modelo da rede de causas foi formulado por MacMahon e Pugh em 1970, e nele as doenças são causadas por múltiplas causas, algumas das quais atuariam mais ou menos próximas do adoecimento. É também chamado de teia, emaranhado ou trama, sendo que, para cada afecção, haveria uma ou mais causas, que, quando alvos de intervenção, resultariam em redução da incidência, independente do seu posicionamento na rede. No modelo sistêmico, as causas das doenças estão em diferentes sistemas de organização, desde o celular até o social, passando por níveis intermediários, como os órgãos e os indivíduos.

De forma geral, os cientistas consideram as associações causais como etapas do processo de conhecimento da história natural da doença e da epidemiologia. Já profissionais envolvidos com a prevenção das doenças necessitam concluir rapidamente suas ações, tão logo alguma evidência tenha sido atingida.

No ambiente epidemiológico, a questão causal tem sido apresentada também de uma forma determinante, já que a ocorrência de uma doença não está associada exclusivamente a uma única causa, mas sim a várias. Para ocorrer a doença, é necessário um conjunto de causas componentes (multicausais).

De forma geral, existem três tipos de causa: a suficiente, a necessária e a contribuinte. Causa suficiente é definida como um conjunto de eventos e condições mínimos que inevitavelmente acarreta a ocorrência de doença. Nota-se ainda que, para a ocorrência de uma determinada doença, pode haver diversos conjuntos de causas suficientes. Algumas causas componentes, quando presentes em todas as causas suficientes alternativas, são chamadas causas necessárias. Outras, para serem identificadas, dependem da interação com outras causas componentes. A causa necessária está presente sempre que algo ocorre, e esse não acontece se ela não estiver presente. É, portanto, necessária para que o efeito ocorra, e somente ela é suficiente para tal. Por fim, a causa contribuinte é uma causa que, apesar de não ser suficiente nem necessária, contribui em muito para aumentar o risco de se adoecer.

Muitas causas que são de interesse da epidemiologia, embora não sejam suficientes, são componentes de causas suficientes. Dispor de água não tratada não é suficiente para o surgimento de doenças diarreicas e fumar não é suficiente para produzir câncer de pulmão, mas ambos são causas componentes de causas suficientes.

Observa-se, ainda, que a identificação completa de todas as causas componentes de uma determinada causa suficiente, mesmo que seja possível e viável, não é fundamental se o objetivo é a prevenção da doença. Por exemplo, mesmo não sendo capaz de identificar todas as causas componentes de uma dada causa suficiente para câncer de pulmão, entre as quais está o hábito de fumar, é possível prevenir aqueles casos que resultariam dessa causa suficiente pela remoção do fumo da constelação de causas componentes.

De forma geral e dinâmica, veja o exemplo do que causaria um certo sintoma, como dores de cabeça, em um indivíduo:

São desconhecidos os componentes de uma causa suficiente. Portanto, isso exige hipóteses específicas, além de apropriados modelos para que se possa fazer a avaliação dos efeitos observados, atribuída a uma causa estabelecida. Para a estatística, é uma tarefa bem básica averiguar a existência de associação. A primeira tentativa formalizada para identificar as causas de uma doença se deu, em 1980, com a formulação, dos Postulados de Henle-Koch. Os mesmos postulados englobavam a necessidade de estabelecer regras que puderam ser utilizadas de guia para a investigação de bactérias como possíveis agentes causais das doenças.

As modificações culminaram em 1965, com os critérios estabelecidos por Hill.

Vamos estudar agora a especificidade. A causa é específica para um efeito determinado se a introdução de um suposto fator causal é seguida da ocorrência do efeito e sua remoção implica que tal efeito não ocorra. Muitos fatores implicam vários efeitos e praticamente todas as doenças têm múltiplas causas. A especificidade de uma associação respalda uma interpretação causal, mas sua falta não deve ser indicação de não causalidade.

Vale lembrar que a causa deve necessariamente preceder, vir antes do efeito. Os estudos transversais e retrospectivos muitas vezes carecem dessa evidência, o que dificulta a atribuição de causalidade.

Uma analogia simples pode aumentar a credibilidade para uma atribuição de causalidade. Por exemplo, se é conhecido que certa droga causa má-formação congênita, talvez uma outra similar que se está estudando também poderia, por analogia, apresentar o mesmo efeito.